医学会专区

锁定双钢板固定治疗成人肱骨远端骨折18例临床分析
 
 
成人肱骨远端骨折约占全身骨折的2﹪,此类骨折常常伴有关节面的破坏,属于关节内骨折,且有关节囊和周围软组织的损伤,处理比较棘手。保守治疗效果差,手术固定后存在关节僵硬、在移位等并发症,如何有效固定和保持肘关节的良好功能是骨科医生面对的难题。2008年5月至2010年6月作者等采用锁定双钢板治疗成人肱骨远端骨折18例,疗效满意,现报道如下。
1  治疗与方法
1.1  一般资料  本组18例,男10例,女8例;平均年龄34(20~56)岁。致伤愿原因:跌伤10例,车祸伤6例,坠落伤2例.左侧7例,右侧11例。闭合骨折17例,开放骨折1例。新鲜骨折16例,陈旧骨折2例。骨折按国际内固定研究协会(AO/ASIF)分型:12-B1型5例,12-B2型4例,12-B3型3例,13-A2型3例,13-A3型3例。2例陈旧性骨折均为外院已经行开放复位接骨板固定,1例为手术后3个月内固定松动,1例术后6个月内固定断裂,骨折未愈合。
 
1.2   手术方法  6例采用臂丛神经阻滞麻醉,12例采用全身麻醉。取仰卧位,患侧肩下稍垫高,屈肘于胸前用Campbell肘关节后侧入路纵形切口,从鹰嘴尖端远侧4~5cm沿上臂中线内侧向近端延伸,止与鹰嘴尖端上方8~10cm处,切开皮肤及深筋膜,向内外两侧游离皮瓣至内,外上髁,于尺神经沟处找出尺神经并游离后用橡皮片牵开保护,沿肱三头肌腱两侧分离,远端至尺骨鹰嘴,沿截骨线切开骨膜。如肱骨髁间骨折先复位固定髁间骨折,将其变为髁上骨折,再行钢板固定。在髁部整复时确保滑车关节面的平整和宽度,用髌骨复位钳保持复位,用克氏针临时固定骨折块,根据髁间骨折块大小,再换用3.5mm、4.5mm的螺钉固定,若从内侧尺神经沟周围处钻入螺钉,则螺丝钉头一定要埋入骨中,以免术后尺神经回置发生困难。将髁间骨折修复满意后,骨折已变为髁上骨折,一般在屈肘时很容易与肱骨近端复位。仍先用克氏针临时固定,最后用肱骨远端内外髁解剖钢板固定。内侧解剖钢板为弧形,正好贴于肱骨内上髁的嵴上,外髁解剖钢板安放于肱骨远端后外侧,远端达肱骨小头水平,保持2钢板呈约90°。固定时要特别小心地整复髁部,注意螺钉方向,以保证螺钉不能进入鹰嘴窝或冠状窝,更不能穿透滑车关节软骨面,防止术后肘关节伸屈功能障碍。最后再用克氏针钢丝张力带固定鹰嘴截骨处,必要时再拧入1枚直径3.5mm的松质骨螺钉加强,其复位标准:a.恢复肱骨远端三角形结构的完整性和关节面;b.恢复鹰嘴窝、冠状窝和桡骨窝的解剖形状;c恢复肱骨远端的前倾角。
1.3  术后处理   术后放置引流管,24~28h拔出,术后d1既进行被动功能锻炼。拆线前被动功能锻炼接近正常然后行主动功能锻炼;术后常规使用抗生素3d,开放性骨折适当延长时间。
 
2  结果
   本组1例术后1周出现切口渗液,考虑为脂肪液化,予伤口加强换药后愈合,其余均良好愈合,未出现尺神经损伤症状。18例均获得随访,平均随访时间7(4~13)个月,骨折愈合时间为16~20周,平均17周。本组未出现骨化性肌炎、钢板断裂、螺钉松动等并发症。患者均无术后关节粘连,肘关节活动范围为0~135°根据改良的Cassebauml评分系统评定:优10例,良4例,可1例,差2例。
 
3讨论
3.1肱骨远端解剖特点  肱骨远端扁而宽,前为冠状窝,后为鹰嘴窝,两窝之间由一菲薄骨质相隔,髁上部位容易发生骨折。其远端有两个关节面:滑落车和肱骨小头,形成内外髁,两髁肱骨长轴形成30°~50°前倾角。肱骨髁间解剖结构十分脆弱,一旦受到外伤暴力,单纯线型骨折比较少见,大多数为髁间甚至扩展到髁上粉碎骨折,肱尺关节和肱桡关节多伸直脱位,典型患者往往是高能量创伤或骨质疏松的老年人,其特点是骨折块小而薄,数量多,移位明显,伴有骨折块的旋转或翻转,给复位和内固定带来极大的困难。
3.2   手术入路的选择  手术入路是影响手术疗效的一很重要因素,只有充分显露才能使骨折达到解剖复位;同时才能将2块接骨板分别置于肱骨远端的内侧和背侧,使2块接骨板互成90°,使其有足够长度固定骨折块。尺骨鹰嘴截骨入路能充分显露肱骨远端结构,易行髁间骨折的复位及关节面重建、固定,避免了因肱三头肌切开而带来的伸肌滑动装置与肱骨远端的粘连,将肌肉间愈合变成骨与骨之间愈合,有利于关节早期功能锻炼。Jupiter等[1]认为经尺骨鹰嘴截骨入路显露好,尤其适用于C3型骨折,Ozdemir等[2]对43例患者的随访表明采用后侧鹰嘴截骨入路有利于肱骨髂间骨折关节面的重建,是肱骨远端骨折手术效果好的原因之一。该入路特别用于C2和C3型肱骨髁间骨折,在应用时截骨部位最好位于尺骨鹰嘴切迹的中点,因为此处损伤关节软骨最少。
3.3  锁定双钢板固定的优势   双钢板内固定,最近年AO所推荐的一种方法,文献报道[3],恢复关节和肱骨远端骨折解剖的目的是重建内外柱和滑车构成的等边三角形,内固定必须使三角形的每边有足够的稳定以支撑术后运动,这三边的任一不稳将显著削弱整个手术的重建。从生物力学强度和抗疲劳测试表明采用双钢板是最稳定的。Sodergard等[4]治疗61例肱骨髁间骨折患者,18例发生内固定失效,占27.5﹪,18例中有14例因未达到坚强内固定所致,均是采用克氏针、螺钉或单钢板等传统的固定方法,仅有4例是双钢板固定,其原因是骨折粉碎使得内固定欠牢固。Helft等[5]通过生物力学实验比较双钢板与交叉螺钉和Y型钢板的生物力学性能,证实双钢板是生物力学性能最佳。通过临床比较,肱骨远端髁上部位前后扁平,前侧有冠状窝,后侧为鹰嘴窝,肱骨远端干骺部的尺桡侧位菲薄的骨嵴,形态极不规则。肱骨远端坚实的部分位于鹰嘴窝的两侧,形成叉状双柱结构,分别止于内外上髁,其间受到肱骨小头滑车关节复合体的支持。通过肱骨远端内外侧的双柱对肱骨远端的骨折进行固定,遵循了生物学规律。随着内固定器械的发展和各类文献报道[6],证实锁定钢板分别在后外侧及内侧呈现90°放置固定肱骨远端髁间骨折与普通钢板及重建钢板固定相比较在固定强度等方面有绝对性优势,不但能解剖复位而且固定牢靠。而且有术中便于操作的特点。
3.4  功能锻炼的重要性  早期功能锻炼是肱骨远端骨折术后肘关节功能恢复的关键。Hotchkiss[7]认为术后一旦需要延长制动时间,无论采取何种治疗方法均可导致关节纤维化和关节僵硬。多数作者认为术后可以耐受的制动时间为一周左右,超过这个时限肘关节功能会受到影响,作者主张在稳定的内固定的基础上24h内开始行肘关节自主伸屈活动,早期开始患肢功能练习。使肘关节逐步恢复一定的活动度,以后逐渐加大活动范围,2~3周后活动范围可逐渐增加到40°~50°,3~4周在锻炼之后要将肘关节以劲腕吊带悬吊于屈肘位90°~100°。黄雷等[8]主张功能锻炼应以主动活动为主,被动活动为辅,以屈肘为主,伸肘为辅,兼顾前臂旋转功能,使功能锻炼合理、有效。另有文献报道[9]CPM可提到供无负荷等速可调控渐进式功能锻炼,对钢板的剪力影响小,有利于肘关节功能锻炼,早期功能锻炼的前提是必须保证骨折端坚强的内固定,而双侧锁定钢板内固定方法恰恰符合这一固定理念。此组病例中有2例功能恢复差均为陈旧性骨折再次手术,二次手术前肘关节已经僵硬,考虑也是因为初次手术无坚强内固定没能早期行功能锻炼有关。因此,锁定双钢板固定治疗肱骨远端骨折能提供坚固的内固定且不影响肘关节早期功能锻炼,对成人肱骨远端骨折是一种理想的治疗选择。
 



李义刚
  罗令  张杰  张友明  高剑  兰昌  黄臻

(湖南长沙市第八医院骨二科,湖南  长沙  410110

 

技术前沿